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讀完本文，你會知道：如何自我診斷失眠？不吃「安眠藥」，也能睡好覺。「安眠藥」怎樣吃才最安全？
作者｜餘周偉
來源｜神經內科餘醫生
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不是所有「睡不著」都叫失眠
失眠的人越來越多，數據顯示：
世界上成人失眠率為29%；中國成人失眠率為32.8%。
而且，隨著年齡的增加，伴有失眠的人群也越來越多。不是所有「睡不著」都叫失眠，醫學對失眠的定義是：
頻繁而持續的入睡和（或）睡眠維持困難，並導致睡眠感不滿意。
根據這個定義，我們擴展成失眠的診斷標準，必須滿足下列A-F所有情況，才能診斷「失眠癥」。
■ A. 下列情況至少1項：
入睡困難
睡眠維持困難
比期望的起床時間醒來早（早醒）
■ B. 以下日間癥狀至少1項：
疲倦，註意力或記憶力下降
易怒
工作/學習/社交能力下降
日間瞌睡
易犯錯誤
對自己的睡眠質量非常關切或不滿意
■ C. 以上這些情況不能用不合適的睡眠機會（比如，充裕的睡眠時間）或睡眠環境（比如黑暗，安靜，安全，舒適）解釋。（通俗的說，有很好的睡眠條件，還是睡不好。）
■D. 這些睡眠困難和日間癥狀至少每周出現3次
■ E. 持續至少3個月
■ F. 這些睡眠困難和日間癥狀不能用其他的睡眠障礙來解釋。（睡眠障礙有多種，失眠是其中一種。）
滿足上訴標準，可以診斷「慢性失眠癥」。病程少於3個月的，是「短期失眠癥」。
根據這個診斷標準，很多時候，你可以在傢給自己做診斷。例如，如果你有：
1. 晚上入睡困難
2. 白天精神疲憊，打瞌睡
3. 沒有其他幹擾睡眠的問題（不用值夜班，孩子不鬧）
4. 以上問題每周出現3次
5. 癥狀持續3個月
那麼，你就是「慢性失眠癥」瞭。
對照這個標準，你也可以排除之前對自己的錯誤診斷。
比如，我的很多醫生朋友，在值班的時候睡得特別不好，這種情況不能診斷「失眠癥」，因為，沒有一個充裕的睡眠時間，也沒有一個好的睡眠環境，不符合「標準C」。
再比如，如果你晚上睡眠時間短，隻有4個小時，但是不影響白天生活和工作，仍然精力充沛，不符合「標準B」，這也不是「失眠癥」，也許你就是那種「短睡眠者」。
2
你為什麼失眠？
按理說，人困瞭自然要睡覺，為什麼會失眠呢？
1987年以來，很多研究認為，失眠的原因有「三因素」，也叫「3P模型」：
• 易感因素（predisposing）
• 誘發因素（precipitating）
• 維持因素（perpetuating）
易感因素：指某些人因為遺傳或性格原因（神經質，適應不良，完美主義者），他們發生失眠的門檻很低，就算沒有誘發因素，也容易失眠。
誘發因素：指誘發失眠的一些因素。比如：工作壓力，人際交往矛盾，生活變故等等「應激事件」。如果你本來就有「易感因素」，再加上「誘發因素」，你就很容易發生「急性失眠」，也叫「短暫性失眠」。
急性失眠非常普遍，很多工作壓力大的職場人士都出現過。但是，這種失眠是一過性的，在壓力這些應激事件解除後，失眠會好轉。所以，急性失眠不可怕，我們要關註的是，要防止急性失眠轉為慢性失眠。
在這個轉化的過程中，「維持因素」發揮瞭重要作用。其中，「醒著躺在床上的時間過多」就是最重要的「維持因素」。
發生急性失眠後，你可能會：
• 擔心失眠的不良後果。
• 害怕睡不夠，早早的上床，醒著躺在那。
• 在床上做與睡眠無關的行為，比如想各種問題，玩手機等。
以上這些都是不正確的方式，它們會造成「醒著躺在床上的時間」越來越多，持續下去，急性失眠就會變成慢性失眠。
另外，醒著躺在床上，在床上做與睡覺無關的事，這些行為持續下去，慢慢地，就會形成一個條件反射：床=不睡覺。這個時候，「床」已經和「不睡覺」緊密連接在一起，結果就是：上床後怎麼也睡不著。
知道瞭失眠是怎麼形成的，治療辦法就有瞭。
3
不吃「安眠藥」，也能睡好覺
失眠者都有很多痛點，比如：
• 不吃藥睡不著
• 藥越吃越不管用
• 擔心藥物的副作用
• 藥物成癮瞭，戒不掉瞭
其實，治療失眠，尤其是慢性失眠癥，首選的方法並不是藥物，而是「認知行為治療」（Cognitive Behavior Therapy for Insomnia，CBT-I）。
前文說瞭，慢性失眠中有一個不好的條件反射：床=不睡覺。認知行為治療，就是用正確的行為切斷這條反射，重新回歸或者新建一個條件反射：床=睡覺。
最新的歐洲指南，澳大利亞睡眠協會（ASA），中國失眠癥相關指南都建議：
認知行為治療（CBT-I）是失眠的一線治療方案。
CBT-I在歐美國傢已經開始瞭二三十年，治療手段很成熟，如果患者積極配合，有效率可以達到80%左右。而且，長期來看，CBT-I的療效優於藥物療法。
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CBT-I的具體內容是什麼？如何進行？
CBT-I的主要內容包括：
• 認知治療
• 睡眠衛生
• 刺激控制
• 睡眠限制
• 放松訓練
認知治療：糾正你對睡眠和失眠的錯誤認知。比如，告訴你，每個人需要的睡眠時間是不同的，不要糾結8小時睡眠，失眠沒你想象得那麼可怕，就算睡不著也沒什麼等等。
總之，先讓你在心態上放松。
睡眠衛生：建立一個良好的睡眠環境和睡眠習慣。比如：
• 改善臥室的環境（溫度，噪音，床，光線）
• 避免睡前吸煙，喝酒，喝茶或咖啡等
• 抽空處理腦子裡的問題，可以寫下來，不要把這些問題帶到臥室
• 不要在床上做和睡眠無關的活動，如看手機，電視，讀書等（床隻能用來睡覺和享受性生活）
• 如果半夜醒來，不要看鐘，繼續睡
• 每天定時起床，包括周末
• 定期運動可以幫助睡眠
• 避免長時間午睡，或者盡量不要午睡
刺激控制療法：「美國睡眠醫學會」認為，刺激控制療法是治療慢性失眠的一線治療方法。
這種方法可以單獨使用，效果好。
刺激控制療法的核心是：不要在床上醒著，不要在床上做與睡覺無關的事。通過行為訓練，切斷「床=不睡覺」的舊反射，建立「床=睡覺」的新反射。
具體做法：
• 不要早早上床，隻在有睡意的時候才躺床（建立新反射）
• 記住，床隻用於「睡覺」和「性生活」。不要在床上讀書，看手機，看電視，吃東西等與睡覺無關的活動（切斷舊反射）
• 躺床後，如果15-20分鐘還未入睡（期間不要反復看表），就果斷離開臥室，做點其他事，等到有睡意的再回到床上（切斷舊反射，同時消除難以入睡帶來的挫折感）
• 如果還睡不著，重復上一步
• 不管晚上幾點睡覺，早上都設定好鬧鐘定時起床，不要賴床（有助於建立規律的睡眠節律）
• 白天不要午睡，如果實在很困，建議午睡時間不超過20分鐘。
睡眠限制療法：
這種療法的核心：進一步減少在床上醒著的時間，增加睡眠驅動力，提高睡眠效率。
睡眠效率=估計睡眠時間/總臥床時間。
比如，我晚上11點上床，早上7點鐘醒；估計睡眠時間為7.5小時，我的睡眠效率是：7.5/8=0.93，93%。
治療目標：睡眠效率達到85%。
具體方法：
• 做自己的睡眠日記。每天記錄上床時間，起床時間，估計睡眠時間，計算睡眠效率。
• 在近2周的「平均睡眠時間」基礎上，加上15分鐘，作為接下來的「總臥床時間」。例如，如果你最近2周「平均睡眠時間」是4小時45分，接下來，可以在床上睡5小時。
• 每天固定時間起床。還是接上面的例子，如果你早上6點鐘起床，那就在凌晨1點上床睡覺。
• 白天不要午睡。
• 堅持做睡眠日記，當過去的5天睡眠效率達到75%後，臥床時間再加15分鐘，即你可以在目前基礎上再早15分鐘上床睡覺。接上面例子，00:45上床睡覺。
• 重復上訴治療，直到睡眠效率達到85%，或者自己感到滿意。
放松訓練：任何一種有效的放松技巧都可以用來減少肌肉緊張，促進睡眠。具體方法包括冥想、正念、漸進式肌肉放松、呼吸技巧等等。這個話題改天再聊。
CBT-I通常每周或每兩周進行一次，標準化治療時間為8周，通過行為訓練，重建「床=睡覺」條件反射，讓你回歸正常睡眠。
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「安眠藥」怎麼吃才安全？
上面說瞭CBT-I是治療失眠的首選方法，那是不是就沒藥物什麼事瞭？也不是。
現實生活中，CBT-I不會對所有人都有效，另外，很多人沒有條件實施CBT-I，對於這種情況，可以考慮借助「藥物」來改善睡眠。
治療失眠的藥物有很多，主要包括：
• 苯二氮卓類受體激動劑（BZRAs）
• 褪黑素受體激動劑
• 具有催眠效果的抗抑鬱藥
苯二氮卓類受體激動劑（BZRAs），有兩類：
• 苯二氮卓類（BZDs）：比如大傢熟知的艾司唑侖，地西泮，阿普唑侖。
• 非苯二氮卓類（NBZDs）：右佐匹克隆，佐匹克隆，唑吡坦，紮來普隆。
BZDs（如阿普唑侖，氯硝西泮）雖然短期內能改善睡眠狀況，但是不良反應較多，最常見的：頭暈，口幹，食欲不振，便秘，譫妄，遺忘，跌倒，依賴性，次日殘留鎮靜作用等。
特別指出，這類藥可能會增加癡呆和跌倒風險，尤其不建議用於老年人。因此，推薦首選「非苯二氮卓類（NBZDs）」，比如：唑吡坦。註意，哪怕是非苯二氮卓類（NBZDs），也不是絕對安全，隻是相對副作用小而已。
如何盡量減少藥物副作用？建議按照以下服藥原則：
• 小劑量開始，有效後不要輕易調整藥物劑量。按需，間斷。
「按需」：根據需要服用。比如：預期入睡困難時，在上床前5-10分鐘服用。上床30分後還是不能入睡時服用。第二天有重要工作或事情，可在睡前服用。
「間斷」：每周服藥3-5天，而不是連續每晚用藥。
什麼時候需要換藥？出現以下情況要去醫院復診，考慮換藥：
• 推薦治療劑量無效，對藥物產生耐受，或有嚴重不良反應，或與正在使用的其他藥物發生相互作用時。
• 長期使用（大於6個月）導致減藥或停藥困難。
• 有藥物成癮史的患者。
換藥方法：逐漸減少原有藥物劑量，同時開始給新藥，並逐漸加量；2周左右完成換藥過程。
如何減藥？
方法1：逐步減少睡前藥量，比如，以前吃2片的改為1片，然後改為半片。
方法2：變更連續治療為間歇治療。比如，以前每晚都要服藥，改為每周服用3次或5次。
兩種方法可以結合起來。
何時可以停藥？感覺能夠自我控制睡眠時，考慮逐漸減量，停藥。如果失眠與其他疾病或生活事件相關，當病因去除後，可考慮減量，停藥。
停藥原則：註意，不要突然停藥，應該逐漸減量，停藥，減少失眠反彈，有時減量過程需要數周至數月。
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總結
■ 慢性失眠，首選的治療是認知行為治療「CBT-I」。
■ 如果CBT-I無效或沒有條件做CBT-I，可以考慮選擇藥物治療。
■ 藥物治療，首選「非苯二氮卓類（NBZDs）」。
■ 不建議長期使用藥物治療失眠。
參考文獻：
[1] 中國失眠癥診斷和治療指南，中華醫學雜志，2017，97（24），1844-1856.
[2] European guideline for the diagnosis and treatment of insomnia.J Sleep Res,2017.
[3] Australasian Sleep Association position statement regarding the use of psychological/behavioral treatments in the management of insomnia in adults，Sleep Medicine 36(2017)S43eS47.
